国产在线中文字幕亚洲,一区视频国产精品观看,欧美日韩国产高清片,久久久久久AV无码免费网站,亚洲无码一二三四五区,日韩无码www.,sese444

您好,歡迎來(lái)到維�(kù)電子市場(chǎng)�(wǎng) 登錄 | 免費(fèi)注冊(cè)

電子病歷
閱讀�12000�(shí)間:2011-03-21 17:30:25

  電子病歷(EMR,Electronic Medical Record)也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱(chēng)基于�(jì)算機(jī)的病人記錄(CPR,Computer-Based Patient Record)是病歷的一�,可以包含過(guò)�、現(xiàn)在或未來(lái)、生理與心理的病患狀況紀(jì)錄,是由電子化方式擷�、傳�、接�、儲(chǔ)�、取�、連結(jié)與處理的多媒體資�,電子病歷主要的用途為�(xié)助醫(yī)療或其相�(guān)服務(wù)�

  電子病歷包括病患的�(gè)人資�,problems - SOAP(主、客觀陳訴、病況評(píng)�、處置計(jì)�(huà),含�(yī)�(�(yī)�))紀(jì)�,病程紀(jì)�,護(hù)理計(jì)�(huà)、紀(jì)�,生命徵象紀(jì)�,藥物使用記錄,相關(guān)的醫(yī)療實(shí)�(yàn)室檢�(yàn)資料與報(bào)�,相�(guān)的檢查資料與�(bào)�(含影像診斷學(xué)�(bào)�),過(guò)去病�,家族史,預(yù)防接種等�,凡是相�(guān)病情必要的資�,如旅游史相�(duì)於疫情,則亦可成為病歷的一�(huán)而成為電子病歷內(nèi)��

主要功能

  1、結(jié)�(gòu)化存�(chǔ)

  2、病歷模板庫(kù)

  3、必填項(xiàng)檢查

  4、支持各種醫(yī)�(xué)�(zhuān)用表�(dá)�(例如月經(jīng)�、胎�、齲齒位置的公式表述)�

  5、支持病歷文檔三�(jí)檢診(三級(jí)審核)功能

  6、支持修改痕跡保�,保留各�(jí)�(yī)生的修改痕跡

  7、時(shí)效控制機(jī)制,采用工作流主推模�,任�(wù)自動(dòng)提示,及�(shí)提醒和催促醫(yī)�(wù)人員,按�(shí)、按�(zhì)、按量完成病歷書(shū)�(xiě)工作,有效的避免病歷文檔的缺�(xiě)、漏�(xiě)、延�(shí)�(shū)�(xiě).

  8、支�?jǐn)?shù)�(jù)元素綁定、實(shí)�(xiàn)了多文檔同步刷新技�(shù)

  9、表格處理能�(可以方便的制作表格病�),支持表格嵌�、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手�(dòng)或自�(dòng)�(diào)�

  10、支持輸入數(shù)值合法�

�(yōu)�(shì)

  引入電子病歷概念�,目前正在使用的紙病案一般被�(chēng)做傳�(tǒng)病歷,它與電子病歷的主要差別如下�

  1、傳�(tǒng)病歷是被�(dòng)�、靜�(tài)的、孤立的,電子病歷是主動(dòng)�、動(dòng)�(tài)的、關(guān)�(lián)�。傳�(tǒng)病歷完全不具有電子病歷的第二方面功能,即�(méi)有主�(dòng)性和智能,不能關(guān)�(lián)相關(guān)知識(shí)。紙病歷放在那里,可以被閱讀,也可補(bǔ)充新�(nèi)�,但其內(nèi)容與�(nèi)容之間無(wú)法建立有�(jī)�(lián)系,病歷�(nèi)容與患者的�(shí)際狀�(tài)完全脫節(jié),病歷內(nèi)容與其相�(guān)知識(shí)�(méi)有連接� 病歷只能完成順序不變的記載作�。電子病歷的革命�,在于其�(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜�(tài)�,而是�(guān)�(lián)的、動(dòng)�(tài)�,不再僅是塊狀信息,而是知識(shí)的集�。新�(bǔ)充的信息�(huì)與已存在的所有信息建立必要的�(lián)系, 變換�(jié)�(gòu),根�(jù)�(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)�、規(guī)�、先例,�(duì)患者的狀�(tài)�(jìn)行綜合分析判�,主�(dòng)提示相關(guān)�(yī)生或病人;提出檢查、治療計(jì)劃等。例如:一�(gè)管理腎透析的電子病歷系�(tǒng),可以記載患者的全部相關(guān)生理指標(biāo)及既往全部透析情況等資�,這些資料在�(jìn)入系�(tǒng)�(shí)已經(jīng)被加工整理,�(dāng)某位患者完成一次透析治療�,系�(tǒng)�(huì)根據(jù)儀器的即刻檢測(cè)和醫(yī)生輸入的新檢查結(jié)�,綜合既往情況立即提出一套詳�(xì)的下一階段治療�(jì)劃或相關(guān)建議,包括是否需要增加檢查項(xiàng)�,是否需要輔助用�,用藥的�(jì)量等。醫(yī)生參考系�(tǒng)提供的方案給出自己的方案�,電子病歷系�(tǒng)�(huì)根據(jù)其存�(chǔ)的知�(shí)�(jìn)行判斷,如果�(fā)�(xiàn)有矛盾或不符合一般規(guī)律或違反特殊原則之處則提醒醫(yī)�。醫(yī)生可以詢(xún)�(wèn)有哪些矛�,其原理及文�(xiàn)如何。如果醫(yī)生堅(jiān)持自己的方案,予以實(shí)施,并最終證明方案有�,則電子病歷系統(tǒng)將學(xué)�(xí)這一方案,并作為先例保存。由此例可見(jiàn)傳統(tǒng)病歷的記錄功能在電子病歷中只是諸多功能的一�(gè)方面�

  2、傳�(tǒng)病歷�(wú)法保證數(shù)�(jù)完整,電子病歷則可保證完�、準(zhǔn)確、及�(shí)獲得信息資料�

  傳統(tǒng)病歷的這種缺陷源自諸多方面�

  首先,檢�、治�、監(jiān)�(hù)等技�(shù)的發(fā)展,甚至于包括管理技�(shù)的發(fā)展都在否定傳�(tǒng)病歷。按照病案管理的初衷,所有患者相�(guān)資料都應(yīng)集中到病案中�(jìn)行統(tǒng)一保管。X�(xiàn)片脫離病案而單�(dú)管理,病理切�、涂片更是從�(lái)�(méi)有歸入病�,CT、B�、核磁等各種成象造影檢查,圍手術(shù)�(jiān)�(hù)、透析治療、康�(fù)治療等等種種檢查治療獲得的大量的信息均被保存在病案之�,�(jìn)入病案的只是�(jiǎn)短的�(bào)告或是部分簡(jiǎn)略的影象資料,有的除了醫(yī)囑和病程日志外甚至什么具體資料都�(méi)有留到病案中,這些信息資料被分散保管在各部門(mén)或被丟棄�

  另一方面,由于傳�(tǒng)病歷紙介�(zhì)條件的限�,既便有些資�,如一段多普勒超聲錄象,希望與病案一同保�,也是不可能�。信息系�(tǒng)投入使用后,�(yī)囑等信息被存入計(jì)算機(jī),盡管仍有打印頁(yè)裝訂到病案中,但查看紙面信息的人越來(lái)越少。綜合上述情�,從總趨�(shì)上不難看�,通過(guò)病案保管的患者信息占患者總信息的比例正在迅速變�,在一�(gè)不太久的未來(lái),紙病歷必然�(huì)失去其存在意��

  其次,交通的�(fā)�(dá),使人們的地域觀念減�。醫(yī)療體制改革,使患者可以選擇多家醫(yī)院就�。一�(gè)人可以在北京的東城或西城的不同醫(yī)院看病,也可能在深圳、西安的�(yī)院看病。采用紙病歷,任何一家醫(yī)院想全面得到其它�(yī)院關(guān)于某�(gè)病人的病歷資料都是十分困難的。這種困難不僅限于形式,不同醫(yī)院的檢查�(jié)�、習(xí)慣用�(yǔ)、質(zhì)控標(biāo)�(zhǔn)�,其它醫(yī)院的�(yī)生基本上�(wú)從獲知�

  電子病歷可以全面管理各種信息資料�

  可以集中管理,也可以分散管理并在理論上收集完整的各種分散管理的資�。例如一位患者做CT檢查,他在做檢查�(shí),放射科的醫(yī)生可以即刻看到其影象,主管醫(yī)生則可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)在病房同�(shí)觀�,但此時(shí)由于放射科醫(yī)生尚未給出診斷報(bào)�,相�(guān)影象資料主要保管在放射科。當(dāng)診斷做出�,相�(guān)資料通過(guò)�(jì)算機(jī)�(wǎng)�(luò)自動(dòng)傳入電子病案室保�,此�(shí)主管�(yī)生能體會(huì)的只是內(nèi)容的不同,具體資料位于何�,不需要也不必�(guān)�。不同醫(yī)院的電子病歷可以通過(guò)�(wǎng)�(luò)和必要的�(xié)議、標(biāo)�(zhǔn)在醫(yī)院間完成�(shù)�(jù)傳輸交換,醫(yī)生則可得到全面的資料,同樣是不必�(guān)心病歷的保存位置�

  3、傳�(tǒng)病歷�(wú)法得到必要的釋義,無(wú)法�(jìn)行知�(shí)�(guān)�(lián)

  所謂釋�,就是解釋含�。對(duì)于病�,釋義包括兩方面�(nèi)容:

  一是不同醫(yī)院不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)�(yǔ)或檢查儀器記錄的信息,其�(shí)際含義需要解�?zhuān)允共煌娜四軌蛘_獲知其準(zhǔn)確含�。例如一家醫(yī)院的病案在另一家醫(yī)院中被閱讀�(shí)就需要做必要的釋�?;颊呋虮kU(xiǎn)公司人員等非�(yī)療人員閱讀病歷更需要隨�(shí)釋義�

  二是�(duì)于由�、資力或新�(jìn)展造成的生疏術(shù)�(yǔ)或新概念或新的檢查、治療項(xiàng)�、新藥等,需要解釋說(shuō)明理論根�(jù)、含�、正常�、適�(yīng)癥等�。釋義功能需要借助人工智能技�(shù),特別是知識(shí)工程。知�(shí)�(guān)�(lián)�(duì)于醫(yī)�(xué)�(shí)�(xí)�、�(jìn)修醫(yī)及低年資�(yī)生具有重要意義。知�(shí)�(guān)�(lián)也利于解決由于專(zhuān)科細(xì)化造成的病歷閱讀困難,利于低�(jí)別醫(yī)院的�(yī)生共享應(yīng)用別�(yī)院的病歷資料。這類(lèi)功能紙病案完全無(wú)能為��
  
    4、傳�(tǒng)病歷不能保證及時(shí)獲取、不能共�

  除了前述由于病案屬于不同�(yī)院而造成的取用不便外,同一家醫(yī)院內(nèi)部也�(huì)由于病案正被借用、尚未歸�、丟失等原因造成病歷不能及時(shí)到位。采用電子病歷則可徹底改變這一局�,一位患者的病歷不僅可以多人同時(shí)獲取,而且可以異地,不同醫(yī)院獲�。如果接入無(wú)�(xiàn)�(wǎng),則�(yī)生可在任何時(shí)候,如在旅途或在會(huì)議中,獲取病��

  以上介紹了理想電子病歷與傳統(tǒng)紙病歷間的一些主要差別。但�,目前現(xiàn)�(shí)存在的電子病歷,由于種種原因,還�(dá)不到理想效果。電子病歷的�(xiàn)�(shí)概念是一�(gè)�(fā)展的概念,變化的概念,或者說(shuō)電子病歷有許多現(xiàn)�(shí)版本。目前廣為接受的電子病歷定義由美�(guó)�(yī)�(xué)研究所(IOM)1991年提出,原文如下�

  "……an electronic patient record that resides in a system specifically designed to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids."

  其譯文大致為�

  電子病歷存在于一�(gè)特殊系統(tǒng)�, 借助這�(gè)系統(tǒng),電子病歷可以支持其使用者獲得:完整� �(zhǔn)確的資料; 提示和警示醫(yī)療人�; 各種�(yī)療決策支持系�(tǒng); 連接�(yī)療知�(shí)�;其它幫�.

  這�(gè)定義提到一�(gè)概念叫電子病歷系�(tǒng)�

  傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)�(hù)人員借助紙張、油墨記錄信�,通過(guò)一組人員手工加�、整�、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的��

  電子病歷需要借助�(jì)算機(jī)�(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式,結(jié)合數(shù)�(jù)采集、記錄、加�、存�(chǔ)、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過(guò)一套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)�(lái)完成的,這�(gè)系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系�(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計(jì)算機(jī)系統(tǒng),電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能�(tǒng)�(chēng)。由于比�"系統(tǒng)"概念,醫(yī)�(hù)人員更關(guān)心病歷的�(nèi)�,而且愿意具體化、形象化� 所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念� 不管�"系統(tǒng)"還是電子病歷本身,都籠統(tǒng)�(chēng)為電子病歷�

  在電子病歷的有關(guān)文獻(xiàn)�,有一�(gè)詞叫虛擬病歷(VMR Virtual Medical Record)。這�(gè)詞有助于理解電子病歷�

  所謂虛擬病歷是指計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中管理了足夠�(shù)量和種類(lèi)的病歷信�,在需要時(shí),可以完全再�(xiàn)紙病歷的全部?jī)?nèi)容,但其�(shù)�(jù)保存方式不囿于傳�(tǒng)病歷形式。需要注意的�,虛擬病歷強(qiáng)�(diào)的是�(jì)算機(jī)化管理的病歷�(shù)�(jù)�(duì)傳統(tǒng)病歷從形式到�(nèi)容的再現(xiàn)能力。對(duì)電子病歷而言,做到再�(xiàn)傳統(tǒng)病歷的內(nèi)容和形式是完全可以的,但電子病歷并不拘泥于再�(xiàn),也不追求再�(xiàn),而是追求更合理、更高效的形�。這是使用虛擬病歷和電子病歷概念時(shí)需要注意的�

我國(guó)�(xiàn)狀

  門(mén)急診看病的特�(diǎn)是病人流量大、病情各式各�、問(wèn)診過(guò)程�(gè)性化、書(shū)�(xiě)(錄入)病歷�(shí)間短�,因此,不同于住院電子病�,門(mén)急診電子病歷包括以下幾種�

  1� 電腦錄入純文本的電子病歷:醫(yī)生不需要在病歷本上�(shū)�(xiě)病歷,而改為用電腦錄入病歷,然后打印出病歷�,手�(xiě)簽名后交病人保留�

  主要的優(yōu)�(diǎn):徹底解決了“天�(shū)病歷”的�(wèn)題�

  存在的問(wèn)題:�(yī)生打字的速度參差不齊,對(duì)打字快的�(yī)�,可以提高看病速度;反�,將降低看病效率。在出現(xiàn)�(yī)療糾紛時(shí),病人常常會(huì)�(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實(shí)��

  2� 電腦錄入�(jié)�(gòu)化的電子病歷:醫(yī)生的操作流程基本同上,增加了�(dòng)�(tài)可編輯的�(jié)�(gòu)化病歷模板,多數(shù)情況下可通過(guò)鼠標(biāo)操作即可完成病歷的錄��

  主要的優(yōu)�(diǎn):大大減輕了�(yī)生錄入病歷的工作量,方便�(shù)�(jù)的查�(xún)與統(tǒng)�(jì)�

  存在的問(wèn)題:能否用結(jié)�(gòu)化的病歷模板自然地描述復(fù)雜多變的病情,要在實(shí)踐中�(jìn)一步驗(yàn)�;在出現(xiàn)�(yī)療糾紛時(shí),病人常常會(huì)�(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實(shí)��

  3� �(yī)用手�(xiě)板寫(xiě)入電腦的手寫(xiě)電子病歷:醫(yī)生在病歷本上�(xiě)病歷的同�(shí),手�(xiě)病歷電腦原樣自動(dòng)�(chǔ)��

  主要的優(yōu)�(diǎn):不改變�(yī)生的工作�(xí)慣和流程,增加了�(duì)手寫(xiě)電子病歷�(zhì)量的�(jiān)�,有效地改善了“天�(shū)病歷”的�(wèn)題;便于�(yī)療糾紛的舉證�

  存在的問(wèn)題:病案管理人員需要對(duì)手寫(xiě)電子病歷�(jìn)行事后的人工錄入或全文漢字識(shí)別與校對(duì),才能得到結(jié)�(gòu)化的電子病歷�

  如何在為病人提供�(yōu)�(zhì)�(yī)療服�(wù)的前提下,有效地減輕�(yī)生工作量,門(mén)急診病歷不能為了“信息化而信息化�,還有待不斷探索前�(jìn)�

�(yīng)�

  20多年�(lái),歐、美一些大�(yī)院開(kāi)始建立醫(yī)院內(nèi)部的�(yī)院信息系�(tǒng)(HIS),隨之電子病歷在美�(guó)、英�(guó)、荷�、日本、香港等地區(qū)有了相當(dāng)程度的研究和�(yīng)�。美�(guó)政府已在大力推廣、普及EMR的應(yīng)用工作, 印第安那大學(xué)�(yī)�(xué)分校利用EMR�(yù)�(cè)癌癥早期病人的死亡率,波士頓EMR�(xié)�(huì)正在研究通過(guò)Internet傳輸急救病人的EMR�(wèn)題。英�(guó)已將EMR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀�。香港醫(yī)院管理局的患者卡(Patient Card)記錄了病人完整的�(yī)療過(guò)�,包括醫(yī)生檢�、檢�(yàn)�(jié)果、X�、CT片MTI片及處方�。同�(shí),這些�(guó)家和地區(qū)已經(jīng)成立了專(zhuān)門(mén)的研究機(jī)�(gòu),把EMR作為一�(gè)重點(diǎn)課題研究� 組織�(yī)療單位實(shí)施和普及�

  �(jīng)�(guò)�20年的�(fā)�,我�(guó)�(yī)院信息系�(tǒng)已初具規(guī)模,許多�(yī)院相繼建立起�(yī)院范圍的信息系統(tǒng),以大連匯源電子系�(tǒng)工程有限公司的匯源醫(yī)院管理信息系�(tǒng)為代�,為我國(guó)電子病歷的研究和�(yīng)用奠定了�(jiān)�(shí)的基�(chǔ)。國(guó)家衛(wèi)生部�(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出,可保存持卡人終生的�(yī)療保健信�,持卡人可通過(guò)�(jì)算機(jī)�(wǎng)�(luò)直接和銀行、醫(yī)療保�(xiǎn)中心和保�(xiǎn)�(jī)�(gòu)�(lián)�(wǎng),使�(yī)療活�(dòng)變得�(jiǎn)�、方�、快�。解放軍總醫(yī)院開(kāi)展了EMR的研究和�(yīng)用。這僅僅是EMR研究及應(yīng)用的起步,相�(guān)的研�?jī)?nèi)容將�(huì)隨著EMR的發(fā)展而深入�

基本要求

  1、電子病歷錄入應(yīng)�(dāng)遵循客觀、真�(shí)、準(zhǔn)確、及�(shí)、完整的原則�

  2、電子病歷錄入應(yīng)�(dāng)使用中文和醫(yī)�(xué)�(shù)�(yǔ),要求表述準(zhǔn)確,�(yǔ)句通順,標(biāo)�(diǎn)正確。通用的外文縮�(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體�、疾病名�(chēng)等可以使用外�。記錄日期應(yīng)�(dāng)使用阿拉�?dāng)?shù)�,記錄時(shí)間應(yīng)�(dāng)采用24小時(shí)制�

  3、電子病歷包括門(mén)(急)診電子病�、住院電子病歷及其他電子�(yī)療記�。電子病歷內(nèi)容應(yīng)�(dāng)按照�(wèi)生部《病歷書(shū)�(xiě)基本�(guī)范》執(zhí)行,使用�(wèi)生部�(tǒng)一制定的項(xiàng)目名�(chēng)、格式和�(nèi)�,不得擅自變��

  4、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份�(biāo)�(shí)和識(shí)別手�,并�(shè)置有相應(yīng)�(quán)�;操作人員對(duì)本人身份�(biāo)�(shí)的使用負(fù)�(zé)�

  5、醫(yī)�(wù)人員采用身份�(biāo)�(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確�(rèn)后,系統(tǒng)�(yīng)�(dāng)顯示�(yī)�(wù)人員電子簽名�

  6、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)�(shè)置醫(yī)�(wù)人員審查、修改的�(quán)限和�(shí)�。實(shí)�(xí)�(yī)�(wù)人員、試用期�(yī)�(wù)人員記錄的病�,應(yīng)�(dāng)�(jīng)�(guò)在本�(yī)療機(jī)�(gòu)合法�(zhí)�(yè)的醫(yī)�(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確�(rèn)。醫(yī)�(wù)人員修改�(shí),電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)�(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕�、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改�(shí)間和修改人信��

  7、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)為患者建立�(gè)人信息數(shù)�(jù)�(kù)(包括姓名、性別、出生日期、民�、婚姻狀況、職�(yè)、工作單�、住址、有效身份證件號(hào)碼、社�(huì)保障�(hào)碼或�(yī)療保�(xiǎn)�(hào)碼、聯(lián)系電�(huà)等),授予標(biāo)�(shí)�(hào)碼并確保與患者的�(yī)療記錄相�(duì)�(yīng)�

  8、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)具有�(yán)格的�(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以�(fù)�,復(fù)制內(nèi)容必須校�(duì),不同患者的信息不得�(fù)��

  9、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)�(mǎn)足國(guó)家信息安全等�(jí)保護(hù)制度與標(biāo)�(zhǔn)。嚴(yán)禁篡�、偽�、隱�、搶�、竊取和毀壞電子病��

  10、電子病歷系�(tǒng)�(yīng)�(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服�(wù)信息以及�(shù)�(jù)�(tǒng)�(jì)分析和醫(yī)療保�(xiǎn)�(fèi)用審核提供技�(shù)支持,包括醫(yī)療費(fèi)用分�(lèi)查詢(xún)、手�(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種�(zhì)量控�、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)�、藥物占總收入比例等�(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)�(jì),利用系�(tǒng)�(yōu)�(shì)建立�(yī)療質(zhì)量考核體系,提高工作效率,保證�(yī)療質(zhì)�,規(guī)范診療行�,提高醫(yī)院管理水��

維庫(kù)電子�,電子知�(shí),一查百��

已收錄詞�162542�(gè)